Abyśmy mogli pozytywnie rozpatrzyć Twoją ankietę wymaganych jest kilka kwestii:
Musisz mieć ukończone 18 lat
Musisz znać swoją wadę wzroku (soczewki kontaktowe lub okulary), jeżeli posiadasz swoją receptę – znajdź ją proszę przed przystąpieniem do ankiety
Niestety nie jesteśmy w stanie zaproponować próbnych soczewek progresywnych ze względu na ich specyfikę – takie soczewki polecamy dobrać w gabinecie z optometrystą
Po wypełnieniu ankiety wymagane jest potwierdzenie wszystkich zgód umieszczonych u dołu.
Reszta kwestii zawarta jest w poniższej ankiecie. Bardzo prosimy o wypełnienie jej ze starannością odpowiadając na pytania zgodnie z prawdą.
Wszelkie informacje podane podczas badania pozostaną bezpieczne, zawsze będziesz mógł/mogła mieć do nich wgląd i w razie potrzeby możesz je usunąć. W przypadku niezakwalifikowania do otrzymania darmowych soczewek próbnych Twoje dane nie będą w żaden sposób przetwarzane.
Czy nosisz (lub planujesz nosić) soczewki kontaktowe wiele godzin w ciągu dnia (powyżej 10 godzin)? *
TAK NIE
Czy spędzasz wiele godzin w ciągu dnia przed ekranem komputera, tabletu, telefonu dziennie (na przykład powyżej 5 godzin)? *
TAK NIE
Czy wykonujesz pracę/zajęcia w otoczeniu pyłu, kurzu i tym podobne? *
TAK NIE
Czy przebywasz dużo czasu w pomieszczeniach klimatyzowanych i/lub ogrzewanych? *
TAK NIE
Czy spędzasz wiele godzin dziennie za kierownicą samochodu? *
TAK NIE
Czy uprawiasz sport (treningi przynajmniej kilka razy w tygodniu)? *
TAK NIE
Czy często pływasz w basenie, jeziorze, morzu? *
TAK NIE
Czy często podróżujesz (samochód, autobus, pociąg, samolot)? *
TAK NIE
Czy soczewki będą użytkowane codziennie? *
TAK NIE
Czy soczewki będą użytkowane okazjonalnie? *
TAK NIE
Napisz nam do czego będą głównie służyły Tobie soczewki kontaktowe, każda informacja pomoże nam w doborze najlepszych soczewek do Twojego stylu życia (praca – jaki typ, szkoła, sport, podróże – jakie i jaka częstotliwość?)
W tej części ankiety pytamy o stan Twojego zdrowia. Jest to niezbędne, aby nasz optometrysta był w stanie ocenić czy oraz jakie soczewki kontaktowe będą najlepsze dla Ciebie. To niezwykle ważne, aby odpowiedzi były zgodne z prawdą.
Czy cierpisz na zespół suchego oka? *
TAK NIE NIE WIEM
Czy miewasz często dolegliwości związane z suchością oka? *
TAK NIE
Czy często miewasz problemy związane ze stanami zapalnymi oczu? *
TAK NIE
Czy cierpisz na jakiekolwiek choroby oczu? Jeżeli tak: prosimy o podanie jakie *
TAK NIE
Czy przebyłaś/eś operacje lub urazy oczu lub powiek? *
TAK NIE
Czy cierpisz na alergie? *
TAK NIE
Czy leczysz się na problemy związane z tarczycą? *
TAK NIE
Czy regularnie przyjmujesz leki na problemy z tarczycą i jesteś pod stałą kontrolą lekarza? *
TAK NIE
Czy chorujesz na cukrzycę? *
TAK NIE
Czy regularnie przyjmujesz leki na cukrzycę i jesteś pod stałą kontrolą lekarza? *
TAK NIE
Czy chorujesz na nadciśnienie tętnicze? *
TAK NIE
Czy regularnie przyjmujesz leki na nadciśnienie i jesteś pod stałą kontrolą lekarza? *
TAK NIE
Czy chorujesz na jakiekolwiek inne choroby przewlekłe? Jeżeli tak: prosimy o podanie jakie *
TAK NIE
Czy jesteś w ciąży? (pytanie dotyczy tylko kobiet) *
TAK NIE NIE DOTYCZY MNIE
Czy karmisz piersią (pytanie dotyczy tylko kobiet)? Jeśli tak - jak długo? *
TAK NIE NIE DOTYCZY MNIE
Czy przyjmujesz regularnie inne leki na receptę, bez recepty, substancje psychoaktywne (np. na trądzik, antykoncepcja i inne) podaj nam jakie *
TAK, Przyjmuję NIE Przyjmuję
Czy używasz w tej chwili okulary korekcyjne? *
TAK NIE
Od ilu lat?
Proszę o podanie aktualnych parametrów swoich okularów
Okulary
UWAGA! Pamiętaj o podaniu znaku „-„ lub „+” przy wartości swojej wady wzroku (przy mocy i cylindrze jeśli występuje). Jest to kluczowa informacja dla specjalisty.
Czy używasz w tej chwili soczewki kontaktowe? *
TAK NIE
Od ilu lat?
Proszę o podanie aktualnych parametrów swoich soczewek
Soczewki kontaktowe
UWAGA! Pamiętaj o podaniu znaku „-„ lub „+” przy wartości swojej wady wzroku (przy mocy i cylindrze jeśli występuje). Jest to kluczowa informacja dla specjalisty.
Podaj nazwę soczewek jakie dotychczas miałaś/eś okazję użytkować
Co nie odpowiada Tobie w aktualnie użytkowanych soczewkach kontaktowych?
Czy regularnie (co najmniej raz w roku) wykonujesz kontrolne badanie wzroku? *
TAK NIE
Kiedy ostatnio wykonywane było badanie wzroku (na przykład: rok temu, dwa lata temu, 5 lat temu, itp.)?
Czy czujesz się dobrze w swoich parametrach (czyli ostrość widzenia jest odpowiednia)? *
TAK NIE
Jeżeli masz taką możliwość załącz zdjęcie swojej recepty:
Na te dane w przypadku zakwalifikowania lub odrzucenia zgłoszenia wyślemy informację mailową bądź też skontaktujemy się telefonicznie.
Drogi pacjencie!
Każde zgłoszenie w wirtualnym gabinecie jest traktowane indywidualnie przez specjalistę dedykowanego każdemu pacjentowi. Zależy nam na tym, aby osoby, które nigdy wcześniej nie nosiły soczewek kontaktowych (lub chcą dopasować soczewki pasujące w pełni do ich stylu życia), a nie miały okazji mieć ich aplikowanych w gabinecie, miały szansę wypróbowania i sprawdzenia pod opieką specjalisty najlepiej jak to możliwe.
Po wysłaniu zgłoszenia będzie się z Tobą kontaktował specjalista . W Twoim panelu klienta odblokowane zostaną materiały edukacyjne . Następnie po około tygodniu skontaktuje się z Tobą specjalista w celu przeprowadzenia wirtualnej kontroli .
Pamiętaj proszę, że wysyłamy soczewki tylko tym osobom, które nigdy nie nosiły soczewek lub nigdy wcześniej nie testowały zalecanego przez nas produktu. Jeżeli okaże się, że dokonywałeś już zakupu zalecanego produktu nie będzie potrzeby wysyłki soczewek próbnych – w związku z tym zgłoszenie nie zostanie zrealizowane.
W zamian za otrzymane soczewki próbne oraz abyśmy mogli w pełni zrealizować nasze założenia i dopasować Tobie soczewki najlepiej jak tylko potrafimy a następnie wysłać najodpowiedniejsze soczewki próbne konieczne jest zaznaczenie wszystkich zgód:
Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych dla administratora eCommerce Factory S.A. w celu przesyłania mi sms-ów
Treść zgody
(forma elektronicznej tekstowej informacji marketingowej wysyłana do zadeklarowanych użytkowników w celu prezentowania promocji cenowych, nowych produktów, usług, wydarzeń branżowych itp. Informacji marketingowych) na mój telefon komórkowy - poprzez udostępniony przeze mnie numer telefonu komórkowego, w tym poprzez używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących zgodnie z przepisami Prawa Telekomunikacyjnego.
Zaznacz wszystkie zgody
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Spółka Bezokularow.pl S.A. z siedzibą w Gnieźnie, przy ul. Podkomorska 5
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod@bezokularow.pl
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji celu zdrowotnego (m.in. profilaktyki zdrowotnej) – w oparciu o art. 9 ust. 2 lit. h rozporządzenia oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO;
4) dane nie będą udostępniane innym odbiorcom;
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres zgodny z odnośnymi przepisami prawa (określić przez jaki okres będą przechowywane np. przez okres 5 lat, jeżeli nie można wskazać przyczyn należy określić kryterium ustalania okresu);
6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie;
7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego;
8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową realizacji usługi.
Aby przejść dalej musisz:
